傳染病學(第3版) 節選

**章總論 學習要點 1.掌握傳染病、感染性疾病、感染、免疫的概念。 2.掌握傳染病感染過程的表現、傳染病的基本特征和流行的基本環節。 3.掌握診斷要點、治療及預防原則。 人與自然斗爭的過程形成了人類社會，病原體與人體斗爭的過程形成感染。感染（infection）是指病原體（pathogen）克服機體的防御，侵犯或侵入人體的特定部位，并在體內生長繁殖的過程。感染性疾病（infectious diseases）是指由病原體感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。 傳染病（communicable diseases）是指由病原微生物和寄生蟲感染人體后產生的有傳染性、在一定條件下可流行的疾病。 傳染病學（lemology）是研究傳染病在人體內發生、發展的規律，探索其診斷、治療的方法，控制其在人群中傳播的一門臨床學科。其重點在于研究這些疾病的發病機制、臨床表現、診斷與治療方法和預防措施，以求達到治病救人、防止傳播的目的。傳染病學與其他學科有密切聯系，其基礎學科和相關學科有微生物學、人體寄生蟲學、免疫學、流行病學、病理學、藥理學和診斷學等。掌握這些學科的基本知識、基本理論和基本技能對學好傳染病學起著非常重要的作用。 歷史上傳染病曾對人類造成很大的災難。中華人民共和國成立后，在“預防為主、防治結合”的衛生方針指引下，我國各類傳染病得到很好的控制，如消滅了天花、脊髓灰質炎。但是，近年來有些傳染病如病毒性肝炎、結核病、艾滋病等仍然廣泛存在，加上全球已經形成“一個整體”，使得國外新發生的傳染病很快傳入我國成為可能，因此，傳染病的防治工作尚需進一步加強。 **節感染與免疫 一、感染 感染是指病原體與人體之間相互作用、相互斗爭的過程。病原體是指感染人體后可導致機體出現組織損傷、甚至發生疾病的微生物和寄生蟲。在漫長的生物進化過程中，人體與有些微生物、寄生蟲之間達到了相互適應、互不損害的共生狀態，如腸道的大腸埃希菌。一般情況下不致病或毒力弱的細菌在某些特定條件下誘發導致機體損傷稱為條件致病菌（conditional pathogen），其感染致病具有條件依賴性，如寄居的位置改變（如腸道的大腸埃希菌從腸道進入腹腔或泌尿道）。病原體進入人體后引起的感染過程，由于適應程度的不同，在相互斗爭過程中呈現不同的表現，稱為感染譜（infection spectrum）。 二、感染過程的表現 病原體經各種途徑進入人體后即開啟感染的歷程。感染的過程及感染后的轉歸主要受病原體的致病力和人體免疫功能的影響，也與外界的干預如疾病預防控制與管理、治療藥物使用等有關。病原體的感染過程主要有以下5種表現。 （一）清除病原體 清除病原體（elimination of pathogen）是指病原體進入人體后，在機體非特異性免疫屏障作用下，如皮膚黏膜的屏障、胃酸的殺菌作用，或在機體特異性免疫功能如被特異性抗體（通過預防接種或感染后獲得主動免疫）中和下，在體內被消滅或通過體腔如口鼻、肛門或尿道排出體外，人體不出現任何癥狀。 （二）隱性感染 隱性感染（covert infection）又稱亞臨床感染，指病原體侵入人體后，僅誘導機體產生特異性免疫應答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，在臨床上不顯示出任何癥狀、體征甚至不出現任何生化改變，只能通過免疫學檢查才能發現。在大多數傳染病中，隱性感染是*常見的形式，隱性感染過程結束后，大多數人獲得不同程度的特異性免疫，病原體被清除；少數人病原體可持續存在，成為病原攜帶者，如乙型肝炎病毒感染、傷寒沙門菌感染、志賀菌感染。隱性感染率高，則人群易感者減少，可使傳染病流行度降低。 （三）顯性感染 顯性感染（overt infection）又稱臨床感染，指病原體侵入人體后，通過病原體本身的作用或刺激機體免疫應答，產生一系列炎癥介質，導致組織損傷，引起明顯的病理、病理生理改變和臨床表現。在大多數傳染病中，顯性感染只占其受感染者的小部分。但在少數傳染病如麻疹、水痘等發生中，感染者多表現為顯性感染。顯性感染結束后，病原體可被清除，受染者可獲得較為穩固的免疫力而不易再受感染，如麻疹、傷寒等。但有些傳染病患病后獲得的免疫力不牢固，可以再受感染而發病，如細菌性痢疾、流行性感冒等。少數顯性感染者病原體不能被機體徹底清除而長期攜帶，成為傳染源。 （四）病原攜帶狀態 病原攜帶狀態（carrier state）指病原體侵入人體后，留存于機體的某一器官或組織，引起輕度的病理損害，而人體不出現疾病的臨床表現。按病原體種類不同，病原攜帶者可以分為帶病毒者、帶菌者或帶蟲者等。按其發生在顯性感染或隱性感染之后分為恢復期與健康攜帶者，發生在顯性感染臨床癥狀出現之前稱潛伏期攜帶者。攜帶病原體持續時間在3個月內稱急性攜帶者，大于3個月以上稱慢性攜帶者。所有病原攜帶者都有一個共同的特點，即無明顯臨床癥狀但可排出病原體。許多傳染病的病原攜帶者為重要的傳染源，如傷寒、細菌性痢疾、霍亂、乙型病毒性肝炎等。 （五）潛伏性感染 潛伏性感染（latent infection）指病原體感染人體后，機體免疫功能將病原體局限在人體某個部位，但不能將其徹底清除，病原體長期潛伏下來，待機體免疫功能下降時，病原體乘機活躍繁殖，引起顯性感染。潛伏性感染期間，病原體不排出體外，這是與病原攜帶狀態不同之處。并非每種傳染病都存在潛伏性感染，常見的潛伏性感染有單純皰疹病毒感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、瘧原蟲感染和結核桿菌感染等。 上述感染的五種表現形式在不同傳染病發生時各有側重。一般來講，隱性感染*常見，病原攜帶狀態次之，顯性感染占比*少。顯性感染一旦出現，容易識別。上述感染的五種表現形式在一定條件下可相互轉變。 三、感染過程中病原體的作用 病原體侵入人體后能否引起疾病取決于病原體的致病能力和機體的免疫防御能力兩個因素。病原體的致病力（pathogenicity）包括以下4個方面。 （一）侵襲力 侵襲力（invasiveness）指病原體侵入機體并在機體內生長、繁殖的能力。有些病原體可直接侵入人體，如鉤端螺旋體及鉤蟲絲狀蚴等；有些則需借助其產生的腸毒素（如霍亂弧菌）、細菌莢膜（如炭疽桿菌）、細菌表面的成分（如傷寒沙門菌的Vi抗原）及酶（如阿米巴原蟲分泌的溶組織酶）等致病。 （二）毒力 毒力（virulence）包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素與內毒素。外毒素主要指革蘭氏陽性菌在生長繁殖過程中分泌到細胞外、具有酶活性的毒性蛋白，以白喉外毒素和破傷風外毒素為代表。少數革蘭氏陰性菌也能產生外毒素，如霍亂弧菌。內毒素主要是革蘭氏陰性菌細胞壁中的一種脂多糖，菌體自溶或死亡后裂解釋放出來，如傷寒沙門菌、痢疾桿菌等。外毒素通過與靶細胞的受體結合，進入細胞內起作用。內毒素則通過激活單核巨噬細胞、釋放細胞因子而起作用。許多細菌都能分泌抑制其他細菌生長的細菌素以利于本身生長、繁殖。 （三）數量 在同一種傳染病中，入侵病原體的數量（quantity）一般與致病力成正比。但在不同的傳染病中，能引起疾病的*低病原體數量可有較大差異，如傷寒需10萬個菌體，而細菌性痢疾僅需10個菌體。 （四）變異性（variability） 病原體可因環境、藥物或遺傳等因素而發生變異。一般來說，經人工培養多次傳代，病原體的致病力會減弱，如用于結核病預防的卡介苗；在宿主間反復傳播可使致病力增強，如新型冠狀病毒。病原體的抗原變異可逃逸機體的特異性免疫作用，繼而引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒等。 四、感染過程中免疫應答的作用 機體的免疫應答對感染過程的表現和轉歸起著重要的作用。免疫應答可分為有利于機體抵抗病原體的保護性免疫應答和促使病理改變的變態反應兩大類。保護性免疫應答分為非特異性免疫和特異性免疫兩種。變態反應都是特異性免疫。非特異性免疫和特異性免疫都有可能引起機體保護和病理損傷。 （一）非特異性免疫 非特異性免疫（nonspecific immunity）是機體對侵入病原體的一種清除機制，它不牽涉對抗原的識別和二次免疫應答的增強。 1.天然屏障包括外部屏障：皮膚、黏膜及其分泌物（如溶菌酶、氣管黏膜上的纖毛等）和內部屏障（如血腦屏障、胎盤屏障等）。 2.吞噬作用單核巨噬細胞系統包括血液中的游走大單核細胞，肝、脾、淋巴結、骨髓中固有的吞噬細胞和各種粒細胞（尤其是中性粒細胞）。它們都具有非特異性吞噬功能，可清除機體內的病原體。 3.體液因子包括存在于體液中的補體、溶菌酶、備解素和各種細胞因子（cytokine）。細胞因子主要是單核巨噬細胞和淋巴細胞被激活后釋放的一類有生物活性的肽類物質。這些體液因子能直接或通過免疫調節作用而清除病原體。與非特異性免疫有關的體液因子主要有以下5種。 （1）補體（complement）：是存在于人體內血清中的一組球蛋白，在抗體存在下，參與滅活病毒，殺滅與溶解細菌，促進吞噬細胞吞噬與消化病原體。抗原抗體復合物能激活補體系統，加強對病原體的殺傷作用，但過強時可引起免疫病理損傷。 （2）溶菌酶（lysozyme）：是一種低分子量、不耐熱的蛋白質，存在于組織與體液中，主要對革蘭氏陰性菌起溶菌作用。 （3）備解素（properdin）：是一種糖蛋白，能激活補體C3，在鎂離子的參與下，能殺滅各種革蘭氏陽性菌，并可中和某些病毒。 （4）干擾素（interferon）：是由病毒作用于易感細胞產生的大分子糖蛋白。細菌、立克次體、真菌、原蟲、植物血凝素、人工合成的核苷酸多聚化合物均可刺激機體產生干擾素。干擾素對肝炎病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒以及流感病毒、腺病毒均能起抑制作用。 （5）白細胞介素2（interleukin-2）：是具有生物功能的小分子蛋白質，是在促有絲分裂素或特異性抗原刺激下，由輔助性T淋巴細胞分泌的一種淋巴因子，其功能是通過激活細胞毒性T淋巴細胞、LAK細胞、NK細胞等，從而殺傷病毒、細菌等，并能促進和誘導γ干擾素產生。 （二）特異性免疫 特異性免疫（specific immunity）指由于對抗原特異性識別而產生的免疫。由T細胞、B細胞分別識別特異性抗原介導的免疫應答分別稱為細胞免疫和體液免疫。 1.細胞免疫T細胞是參與細胞免疫的淋巴細胞，受到抗原刺激后，轉化為致敏淋巴細胞，并表現出特異性免疫應答。該免疫應答只能通過致敏淋巴細胞傳遞，故稱為細胞免疫。免疫過程經過感應、反應、效應三個階段。在反應階段致敏淋巴細胞再次與抗原接觸時，便釋放出多種淋巴因子（轉移因子、移動抑制因子、激活因子、皮膚反應因子、淋巴毒素、干擾素）。這些淋巴因子與巨噬細胞、殺傷性T細胞協同發揮免疫功能，參與機體抗感染、免疫監視、移植排斥、遲發型變態反應。此外，輔助性T細胞與抑制性T細胞還參與體液免疫的調節。 2.體液免疫致敏 B細胞在相同的抗原再次刺激下轉化為漿細胞，合成免疫球蛋白（能與靶抗原結合的免疫球蛋白即抗體），從而介導體液免疫。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）分為5類。 （1）IgG：在血清中含量*多，是唯一能通過胎盤的抗體，對毒性產物起中和、沉淀、補體結合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為 IgG。 （2）IgM：是相對分子質量*大的免疫球蛋白，在個體發育中*先合成，為一種巨球蛋白，不能通過胎盤。血清中檢出的特異性 IgM可作為傳染病早期診斷的標志，提示新近感染或持續感染。 （3）IgA：分為兩型，即分泌型與血清型。分泌型 IgA存在于鼻腔、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中，其作用是將病原體黏附于黏膜表面，阻止擴散。血清型 IgA免疫功能尚不完全清楚。 （4）IgE：是出現*晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細胞及嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺。寄生蟲感染時血清IgE含量增高。 （5）IgD：免疫功能尚不清楚。 第二節 傳染病的特征 一、基本特征