類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎合理用藥296問 節(jié)選

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
1 什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，屬于自身免疫性疾病，是彌漫性結(jié)締組織病的一種。以慢性、進(jìn)行性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，常常反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期可以有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨的破壞和骨骼肌的萎縮，致殘率很高。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等，這也是決定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的一個重要因素。
2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有什么區(qū)別？
類風(fēng)濕的概念須與風(fēng)濕相區(qū)別。在19世紀(jì)中葉之前，人們往往將兩者混為一談。隨著科技、醫(yī)療發(fā)展，人們對類風(fēng)濕也認(rèn)識得越來越清楚。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝、踝、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，x線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽性。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性疾病，常伴關(guān)節(jié)外癥狀，故稱類風(fēng)濕病。關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，*后關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙。多侵犯小關(guān)節(jié)，如手、足及腕關(guān)節(jié)等，常為對稱性，呈慢性經(jīng)過，可有暫時性緩解，由于多系統(tǒng)損害，血清中可查到自身抗體，故認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。
3 怎樣能確定得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
早期發(fā)現(xiàn)以預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不可逆病變是診斷的**要務(wù)，但可能必須由醫(yī)師數(shù)次診查之后才能確定診斷。有鑒于此，美國風(fēng)濕病學(xué)院（American College of Rheumatology，簡稱為ACR）于1987年集合專家擬定了一套簡單而準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前，很多國家都采用這一標(biāo)準(zhǔn)。另外，國內(nèi)也提出了有關(guān)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①晨僵。②至少一個關(guān)節(jié)活動時疼痛或有壓痛（為醫(yī)生所看到）。③至少一個關(guān)節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生，為醫(yī)生所看到）。④至少另一個關(guān)節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到，兩個關(guān)節(jié)受累所間隔的時間應(yīng)不超過3個月）。⑤對稱性關(guān)節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到），同時侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)指問關(guān)節(jié)的累及不能滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。⑥骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)（為醫(yī)生所看到）。⑦標(biāo)準(zhǔn)的x線片所見（除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在）。⑧類風(fēng)濕因子陽性。⑨滑膜液中黏蛋白凝固不佳。⑩具有下述滑膜病理學(xué)改變中3個或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞）浸潤及形成淋巴結(jié)的趨勢；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；灶性壞死。⑩皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵狀增生的巨噬細(xì)胞及*外層的慢性炎細(xì)胞浸潤。典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)需上述項(xiàng)目中的7項(xiàng)。在1～5項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。如果有上述項(xiàng)目中的5項(xiàng)（在1—5項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周），那么肯定是患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。如果有上述項(xiàng)目中的3項(xiàng)（1～5項(xiàng)中至少有1項(xiàng)，其關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周），可能患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。如果有下列各項(xiàng)中的2項(xiàng)，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時間不少于3周，那么需可疑患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①晨僵。②壓痛及活動時痛（為醫(yī)生所看到），間歇或持續(xù)至少3周。③關(guān)節(jié)腫脹的病史或所見。④皮下結(jié)節(jié)（為醫(yī)生所看到）。⑤血沉增快，c-反應(yīng)蛋白陽性。⑥虹膜炎（除非為兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，否則價(jià)值可疑）。
國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過）為：①癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對稱性腫痛（單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上），晨僵。②體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：RF（類風(fēng)濕因子）陽性，ESR（血沉）多增快。④x線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線所見。對具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：①早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。②中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)問隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。③晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。
4 我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況是怎樣的？
根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，中國人的發(fā)病率約0．4％，較白種人的1％稍少。男女比例約為1：3。中年婦女比較容易發(fā)病，但是任何年齡皆有可能。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見病，以濕熱帶、亞熱帶和寒帶地區(qū)多見，熱帶地區(qū)少見。在美國成年人患病率為1％，中國為0．3％～0．5％，隨著年齡增加，患病率有增高的趨勢。
5 男性更容易得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還是女性？
從性別上看，女性多見，女性與男性發(fā)病之比為3：1。女性發(fā)病高峰在40～49歲及60～69歲兩個年齡段。
6 得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以生育嗎？
對于患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的育齡期女性患者，若病情穩(wěn)定是可以
懷孕的。因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身不會對胎兒造成影響，但母親患有繼發(fā)性干燥綜合征或血清化驗(yàn)抗SSA抗體陽性，則可能導(dǎo)致新生兒狼瘡，這是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在懷孕前要高度重視的。約70％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎婦女在妊娠期間病情可以改善，大部分在妊娠3個月病情可緩解。盡管如此，妊娠期間病情會出現(xiàn)波動，而且大部分妊娠期間病情穩(wěn)定的患者，多在分娩后復(fù)發(fā)。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的育齡女性，問題并不在于懷孕，關(guān)鍵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠時如何用藥。對于非甾體抗炎藥，妊娠前3個月及妊娠后期必須嚴(yán)格限制使用，妊娠中期必要時可以使用。哺乳期間*好使用半衰期短的藥物，如布洛芬等。妊娠期間或妊娠前1年禁止使用細(xì)胞毒藥物，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，金制劑、青霉胺、中藥制劑雷公藤等也*好不用。
7 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遺傳嗎？
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但是并不是引發(fā)疾病的惟一因素。該病的病因目前還不明確。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不屬于遺傳性疾病，但其可能與遺傳因素有關(guān)。曾有人按家譜調(diào)查，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的近親中，類風(fēng)濕因子陽性率比一般人群高2～3倍。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者家族中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率比一般人群高2～10倍。
8 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一般起病方式如何？
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的起病方式比較多樣，但主要有隱匿性和急性兩種方式。①隱匿性起病：約占60％～70％，患者很難說清發(fā)病的具體日期。初期癥狀可有全身不適或局部關(guān)節(jié)癥狀，部分患者先有疲乏無力、低熱、食欲減退、骨骼肌疼痛。經(jīng)數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，往往從一個或幾個關(guān)節(jié)受累，呈對稱性分布。②急性起病：約8％～15％的患者為急性起病，進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限。常伴有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大或皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
9 為什么手足關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要的病變部位？
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及四肢關(guān)節(jié)，以雙手和雙足小關(guān)節(jié)（尤其是近端指間或趾間關(guān)節(jié)和掌指或跖趾關(guān)節(jié)）多見，腕、肘、膝、踝和肩關(guān)節(jié)亦見累及，這是臨床普遍存在的情況。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及四肢關(guān)節(jié)的機(jī)制恐怕要究之于其自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制。一般說來，細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF），導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，同時激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子），局部由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子a和白三烯B4也大量存在于血液內(nèi)，而人體四肢小關(guān)節(jié)血管有細(xì)長、迂曲的特點(diǎn)，使得以上炎性物質(zhì)極易沉積在這些關(guān)節(jié)的滑膜組織上。
10 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會不會損害脊柱？
一般來說，脊柱不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要侵犯部位。但有一小部分患者可能出現(xiàn)頸椎受累，主要為寰樞椎病變，表現(xiàn)為頸部疼痛，并可向鎖骨和肩部放散，如頸椎半脫位，嚴(yán)重者造成脊髓受壓迫，甚至危及生命。
11 得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手腳就一定會畸形嗎
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病后常為多個關(guān)節(jié)同時受累，累及的關(guān)節(jié)呈左右對稱性分布，出現(xiàn)疼痛、腫脹、壓痛、僵硬等不適，以上情況反復(fù)發(fā)作晚期受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、強(qiáng)直而固定，如“天鵝頸”樣指畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，這是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎*多的表現(xiàn)形式。還有一小鄙分患者（有人認(rèn)為10％或更低）只發(fā)作一次關(guān)節(jié)炎，間歇期可長達(dá)20余年以上，遺留的關(guān)節(jié)畸形非常輕微，甚至不易發(fā)覺。
……