關(guān)節(jié)松動術(shù)(第2版) 節(jié)選

第1章概述 關(guān)節(jié)松動術(shù)是一類用于改善關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)活動受限、疼痛的手法治療技術(shù)，它是康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一。目前康復(fù)治療中常見的關(guān)節(jié)松動技術(shù)有Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)、Kaltenborn 關(guān)節(jié)松動術(shù)和Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。 **節(jié)　關(guān)節(jié)運動的概況 一、關(guān)節(jié)運動的基本概念 按關(guān)節(jié)運動軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形狀分類如下。 1. 單軸關(guān)節(jié)（圖1-1）　只能繞1 個軸運動，包括屈戌關(guān)節(jié)和車軸關(guān)節(jié)，后者又稱圓柱關(guān)節(jié)。①屈戌關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭呈滑車狀，另一骨為相應(yīng)的窩。運動環(huán)節(jié)繞冠狀軸在矢狀面做屈伸運動，如肱尺關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)。②車軸關(guān)節(jié)：一骨關(guān)節(jié)頭呈圓柱狀，另一骨為相應(yīng)的環(huán)狀窩。運動環(huán)節(jié)只能繞自身的垂直軸做回旋運動，如橈尺近側(cè)和遠側(cè)的關(guān)節(jié)。 圖1-1　單軸關(guān)節(jié) 2. 雙軸關(guān)節(jié)（圖1-2）　可繞2 個運動軸運動，包括橢圓關(guān)節(jié)和鞍狀關(guān)節(jié)。①橢圓關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭是橢圓體的一部分，關(guān)節(jié)窩為橢圓形的凹面。運動環(huán)節(jié)能繞冠狀軸在矢狀面做屈伸運動，繞矢狀軸在冠狀面做內(nèi)收、外展運動，如橈腕關(guān)節(jié)。②鞍狀關(guān)節(jié)：兩骨關(guān)節(jié)面呈馬鞍狀，并做十字形交叉接合。運動環(huán)節(jié)可繞冠狀軸和矢狀軸做屈伸運動和內(nèi)收、外展運動，如拇指腕掌關(guān)節(jié)。 3. 多軸關(guān)節(jié)（圖1-3）　可繞3 個運動軸運動，包括球窩關(guān)節(jié)和平面關(guān)節(jié)。①球窩關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭為球體的一部分，關(guān)節(jié)窩較淺，頭與窩松弛相接。運動環(huán)節(jié)可繞3 個基本軸做屈伸、收展、回旋和環(huán)轉(zhuǎn)運動。運動幅度大，是*靈活的一種關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。②平面關(guān)節(jié)：此種關(guān)節(jié)面可看作直徑很大的球體的一部分，但兩骨的關(guān)節(jié)面曲度很小，接近平面，大小一致，關(guān)節(jié)囊緊張而堅固。這種關(guān)節(jié)運動范圍很小，故又稱微動關(guān)節(jié)，如肩鎖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)。 圖1-2　雙軸關(guān)節(jié) 圖1-3　多軸關(guān)節(jié) 二、關(guān)節(jié)的基本運動 關(guān)節(jié)的基本運動類型為生理運動和附屬運動。 1. 生理運動　是指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運動，可以主動完成，也可以被動完成，如肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋（圖1-4）。 2. 附屬運動　是在關(guān)節(jié)生理范圍之外、解剖范圍之內(nèi)完成的一種被動運動，是關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運動，通常自己不能主動完成，需由他人或健側(cè)肢體幫助完成。例如，一個人不能主動使膝關(guān)節(jié)中的脛股關(guān)節(jié)分離，但借助于他人或上肢則可以輕易地完成脛股關(guān)節(jié)的分離。關(guān)節(jié)的附屬運動主要包括滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)、壓迫、牽拉和分離等運動（圖1-5）。 圖1-4　肩部復(fù)合結(jié)構(gòu)運動 圖1-5　關(guān)節(jié)的常見附屬運動：滑動、滾動、旋轉(zhuǎn) A. 凸面對凹面的運動；B. 凹面對凸面的運動 （1）滑動：從一個骨表面滑向另一個骨表面，兩骨表面形狀要一致，如果骨表面是曲面，兩骨表面的凹凸程度就必須相等。骨的角運動中，滑動的方向是由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定的（凹凸定律）。 凹凸定律：運動的關(guān)節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運動方向相反；運動的關(guān)節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運動方向一致（圖1-5）。 滑動手法可以緩解疼痛，若與牽拉手法一起應(yīng)用，還可以松解關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)放松，改善關(guān)節(jié)活動范圍。此法應(yīng)用較多。 （2）滾動：從一個骨表面轉(zhuǎn)到另一個骨表面。兩骨的表面形狀可不一致；滾動的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)，常與骨的角運動方向相同。功能正常的關(guān)節(jié)不產(chǎn)生單純的滾動，一定伴隨著滑動和旋轉(zhuǎn)。 （3）旋轉(zhuǎn)：骨圍繞機械軸進行的旋轉(zhuǎn)運動。此運動常與滑動和滾動一起進行，人體內(nèi)能產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)，如股骨屈曲、伸展時股骨頭的旋轉(zhuǎn)等。關(guān)節(jié)面上進行的運動是滾動、滑動和旋轉(zhuǎn)的組合運動。如果兩個關(guān)節(jié)面比較符合，一個關(guān)節(jié)面向另一個關(guān)節(jié)面運動，滑動的比例較大；如果兩個關(guān)節(jié)面不甚符合，一個關(guān)節(jié)面向另一個關(guān)節(jié)面的運動，滾動的比例較大。 （4）擠壓：使關(guān)節(jié)腔骨與骨之間的間隙變小（圖1-6）。擠壓具有以下特點：由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；一個骨向其他骨方向滾動時，在骨的角運動方向引起壓迫。正常間歇性的擠壓負荷使得滑膜液可以流動，從而維持軟骨的營養(yǎng)。不正常的高強度擠壓負荷會使軟骨發(fā)生退行性病變。 （5）牽引和分離：當外力作用于骨長軸使關(guān)節(jié)遠端移位時，稱為長軸牽引。當外力使構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨表面呈直角相互分開時，稱為關(guān)節(jié)分離（圖1-6）。長軸牽引和分離的*大區(qū)別是長軸牽引時兩骨的關(guān)節(jié)面可以不分開；但分離時兩骨的關(guān)節(jié)面必須分開。此手法可減輕或消除疼痛。 第二節(jié)　SOAP 評定的原則 康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在實施關(guān)節(jié)松動術(shù)之前，必須通過恰當及全面系統(tǒng)的評定才能對患者肌肉骨骼系統(tǒng)的功能障礙做出完整的評估。檢查評估是為了評定患者功能障礙的狀況，也是監(jiān)測患者關(guān)節(jié)松動術(shù)治療的效果。 在物理治療中，康復(fù)醫(yī)務(wù)人員掌握康復(fù)治療專業(yè)知識和臨床康復(fù)技能是至關(guān)重要的。其中，如何提高康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力及分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力，也是國內(nèi)康復(fù)醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的問題。 目前國內(nèi)外公認的評估記錄方法是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，即SOAP 評估記錄。研究證實，SOAP 評估記錄方法具有良好的信度和效度，且簡單實用。SOAP 包含4 個方面：主觀資料（subjective，S）、客觀資料（objective，O）、評估（assessment，A）和計劃（plan，P）。SOAP 評估記錄法可有效地幫助檢查者解決問題，也用于培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，提高分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力，同時SOAP 評估記錄法的理念在物理治療實踐中也發(fā)揮重要的作用。本節(jié)簡單介紹SOAP 的組成部分。 一、主觀資料 主觀資料（subjective，S）主要是患者提供的資料，包括患者主訴、一般情況（如年齡、職業(yè)等）、疾病發(fā)生發(fā)展情況、當前癥狀、個人病史、家族病史等。主觀資料的獲得主要通過臨床問診，臨床問診實質(zhì)是資料的搜集、思考、質(zhì)疑并整合患者提供的相關(guān)信息以得出康復(fù)評估和治療方案的臨床推理過程。臨床推理不僅僅是康復(fù)治療學(xué)科需要理解的概念，更是康復(fù)醫(yī)師和治療師需要學(xué)習(xí)的臨床技能。康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在評估時，需明確以下問題：患者的年齡、性別、從事的職業(yè)、什么部位出現(xiàn)癥狀、如何損傷的、癥狀的程度及持續(xù)時間、哪些姿勢或動作會加重或減輕癥狀、是否影響生活自理能力、是否影響睡眠等。 舉例一　患者的年齡。許多疾病與年齡具有相關(guān)。例如，不同年齡導(dǎo)致腰痛疾病的種類不同：①小兒和青少年導(dǎo)致腰痛的常見疾病為先天性畸形、脊柱側(cè)彎等。②中、青年導(dǎo)致腰痛的常見疾病為腰肌勞損、腰扭傷、腰椎間盤突出（圖1-7）等。③老年導(dǎo)致腰痛的常見疾病為腰椎骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等。 圖1-7　腰椎間盤突出 舉例二　患者的職業(yè)。不同職業(yè)導(dǎo)致疾病的種類不同。例如，不同職業(yè)與膝關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系：①跑步運動員導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病為“跑步膝”（即髕骨軟骨損傷）。②籃球運動員導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病為“籃球膝”（即髕腱末端病）。 二、客觀資料 客觀資料（objective，O）是指康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)評估過程中所觀察的信息，主要是通過視診發(fā)現(xiàn)患者的功能障礙與所觀察信息的相關(guān)性。檢查者在觀察患者姿勢時，盡量明確以下問題：從前面看，鼻、胸骨劍突和肚臍是否在一條直線上；從側(cè)面看，顳骨外緣、肩峰、髂嵴、膝關(guān)節(jié)和外踝稍前方是否在一條直線上，骨盆是否處于中立位置，即骨盆前傾角約30°（圖1-8）；肢體是否存在畸形；肢體位置是否對等和平衡（圖1-9）；是否存在紅、腫、熱；患者對功能障礙的態(tài)度；患者是否愿意活動；患者活動時的表情等。 圖1-8　錯誤的不良姿勢類型 舉例一　肢體是否處于中立位：如從側(cè)面觀察腰椎，腰椎呈現(xiàn)前凸，骨盆傾斜角增大，可能存在的肌肉失衡為腰部伸展肌群和屈髖肌群變緊張，腹部肌群與伸髖肌群變松弛。 舉例二　肢體位置是否對等和平衡：如從后面觀察肩胛骨，兩側(cè)肩胛骨下角距離脊柱的距離不等長，一側(cè)肩胛骨下角向外旋并遠離脊柱中線，可能存在的肌肉失衡為斜方肌下部纖維、菱形肌較對側(cè)薄弱（圖1-10）。 圖1-9　肩胛骨測量的3 個點和兩側(cè) 圖1-10　斜方肌下部纖維無力（A）和前鋸肌無力（B）