骨科加速康復護理實踐 節選

**篇 總論 **章 加速康復外科理念的起源與發展 加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的概念是由丹麥哥本哈根大學Douglas W. Wilmore和Henrik Kehlet兩位教授于2001年在其共同發表的《采用多模式策略改善患者術后康復》的論文中*次提出的。其核心理念為以循證醫學證據為基礎，采用優化圍手術期的一系列處理措施，控制圍手術期患者的病理生理反應，從而達到減少手術創傷和應激損害、減少患者術后并發癥、促進患者早期康復、縮短住院時間及節省醫療費用的目的。 一、從快速通道外科到加速康復外科 1980年，美國洛杉磯好撒瑪利亞人醫院（Los Angeles Good Samaritan Hospital）的B. G. Krohn教授團隊發現在成功的心臟手術后，患者住院時間延長*常見的原因是非心臟疾病，故應該從整體因素考慮而不是單一的手術。B. G. Krohn教授團隊經過一系列臨床研究后提出“加速復蘇”的概念，并于1990年發表文章《心臟手術后的快速持續康復》。1994年，美國貝斯得特醫療中心（Baystate Medical Center）的Engelman醫療團隊提出快速通道（fast-track， FT）方案并用于描述心臟冠狀動脈旁路移植術快速恢復的措施。1995年，Henrik Kehlet教授將快速通道方案用于結直腸外科并取得了一定的成效。同時Henrik Kehlet教授團隊對圍手術期患者的死亡率和并發癥進行了一系列深入研究，發現患者圍手術期死亡率與并發癥不是由單因素造成的，而是由多因素造成的，而且僅僅使用單因素模式干預措施無法降低患者術后的死亡率與并發癥。基于此背景，1997年Kehlet教授*先系統提出了多模式外科護理（multimodel surgical care）及快速通道外科（fast-track surgery， FTS）的理念。 快速通道外科（FTS）是指通過硬膜外麻醉、微創外科技術、*佳術后疼痛控制及早期活動和術后飲食等圍手術期處理，減少應激反應，降低器官功能障礙的風險，以維持生理狀態，促進術后恢復，從而縮短住院時間。其*初含義為快車道、康復、早期出院，該理念致力于使患者獲得*佳的治療效果及康復體驗。由于該理念科學合理地提高了患者體驗及獲得良好康復結局，迅速在歐洲得到推廣。經過研究的深入，2001年蘇格蘭醫生Ken Featon和荷蘭醫生 Olle Ljungqvist發展了Kehlet提出的概念，從早期出院拓展到康復的概念。2001年歐洲成立了加速康復外科研究小組（ERAS study group），并且將 FTS更名為ERAS。研究小組主要發起人是Olle Ljungqvist、Henrik Kehlet、Ken Fearon、Arthur Revhaug、Univ Tromso、Martinvon Meyenfeldt、Univ Masstricht、Cornlius dejong。他們來自荷蘭、丹麥、蘇格蘭、挪威、瑞典，其中Olle教授擔任小組的主席。Fearon教授是國際著名的腫瘤營養學專家，而Olle教授則是歐洲腸外腸內營養學會的前主席，由此可見ERAS創始小組中部分專家擁有臨床營養學相關背景，同時也表明 ERAS與外科代謝及營養有著密切的關系，在實施與研究ERAS的過程中高度關注營養和代謝的研究及臨床應用是非常重要的環節。之后，大量隨機臨床試驗和Meta分析都證實了ERAS的優勢。基于其得到的良好結果，ERAS在國際上逐漸得到認可與快速發展。 FTS可譯為快通道外科，它的意義是指用一組措施促進患者康復，而不僅僅是手術技術方面的快速。在FTS這一名詞提出前，有人曾稱其為外科快速康復方法（fast-track rehabilitation in surgery），或是促進外科手術后康復程序（enhanced recovery after surgery， “ERAS”-program），后簡稱為FTS，將其含義理解為“加速康復外科”更能表達其主要目的。 二、加速康復外科在國際上的快速發展 1999年，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）重新修訂了禁食禁飲實踐指南，基于隨機對照研究和循證醫學證據，旨在縮短擇期手術患者的術前禁食禁飲時間。該指南推薦術前*短禁食禁飲時間為清淡飲食6小時，無渣液體2小時，肉類、煎炸、高脂肪食物攝入需要與手術至少間隔8小時，推薦中要求縮短禁飲禁食時間，特別是透明液體的攝入時間。這樣既能增加患者的舒適度，又不增加患者麻醉的風險。 雖然多數麻醉醫生都了解，擇期手術患者術前2小時可以飲水，但傳統觀念仍是術前晚10：00以后禁飲禁食。ERAS研究小組針對臨床方法并沒有真正創新，而是抓住癥結致力于改變傳統觀念，將行之有效的方法在臨床進行推廣，進而實現加速患者術后康復的目的。 經過ERAS研究小組的共同努力，2001年，歐洲成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）*先提出圍手術期ERAS的整體管理方案并發表了**個關于ERAS的臨床共識，即《結腸切除手術應用加速康復外科的專家共識》。2009年，依據循證醫學證據在方案中加入了直腸手術，結直腸癌ERAS方案成為ERAS目前應用的經典方案。此后，ERAS越來越多地受到各國的關注。2010年，歐洲**屆ERAS學術大會在瑞典斯德哥爾摩召開，在大會上創始專家們將ERAS小組更名為ERAS學會（ERAS society），目的是在國際范圍內提升圍手術期處理的質量，促進患者的快速康復；同年，**屆國際快速康復大會在英國成功舉辦，英國政府發布了《促進術后康復的伙伴計劃》。2011年，**屆意大利國家層面的ERAS研討會在意大利的米蘭召開；同年，第二屆ERAS研討會在瑞士舉辦，瑞士的多家醫院受邀參與*個瑞士的ERAS實施方案。2012年10月在法國巴黎召開了**屆世界ERAS年會，該年會有來自30多個國家和六大洲的專家代表參會。瑞士的Demartines教授成為*個ERAS實施計劃的領導，而Kehlet教授受邀進行了*個ERAS專題講座；同年，英國舉行了國家層面的ERAS會議；第三屆加拿大ERAS會議由McGill ERAS組舉辦，而法國外科協會ERAS會議則由Slim教授牽頭舉辦。2012～2013年，《世界外科雜志》和《臨床營養雜志》公布了4個新的結直腸、胰腺外科和膀胱癌根治術的ERAS指南。2013年第二個ERAS實施方案出臺，同年4月由Slim和Alfonsi教授牽頭召開了**屆法國ERAS研討會；同年還分別在加拿大、英國、哥倫比亞舉行了第三屆ERAS培訓班。2014年4月，第二屆世界ERAS年會在西班牙瓦倫西亞召開。2014年10月，在美國TJGen教授成立了ERAS 協會。2015年5月，在美國華盛頓召開了第三屆世界ERAS年會，并舉辦了美國**屆ERAS學術會議。同年，胃腸外科加速康復術后麻醉實踐共識聲明發布。2016年4月，第四屆世界ERAS年會在葡萄牙*都里斯本召開（中國外科和麻醉科組團參加）。2017年5月，第五屆世界ERAS年會在法國里昂召開。2018年，第六屆世界ERAS大會在瑞典斯德哥爾摩召開；2019年5月，第七屆世界ERAS大會在英國利物浦召開。 目前，ERAS理念被國際絕大多數外科專業廣泛接受，臨床意義和促進術后康復效果被系列權威文獻一致肯定。近年來，相關ERAS指南已擴展至其他外科專業，不斷更新。根據ERAS官方網站的介紹，迄今為止，ERAS國際學會已經頒布了33部指南，從早期的結直腸手術，到目前的骨科、胃腸及婦科腫瘤等手術。 三、加速康復外科中國發展史 2007年，南京軍區南京總醫院黎介壽院士*次將加速康復外科（ERAS）的概念引入中國，也被稱為中國ERAS之父。在黎介壽院士的指導下，2007年江志偉教授團隊*次在國際上發表了**篇胃癌應用ERAS的臨床研究文章。2007年2月，黎介壽院士在《中華醫學雜志》第87卷第8期專家論壇版塊發表《對Fast-track Surgery（快通道外科）內涵的認識》；2007年2月，在《中華實用外科雜志》第27卷第2期專家論壇版塊，江志偉教授、李寧教授、黎介壽院士共同發表了《快速康復外科的概念與臨床意義》；2009～2016年，南京軍區南京總醫院舉辦了7屆胃腸腫瘤ERAS新理論學習班，黎介壽院士團隊將ERAS理念在全國進行推廣，并得到快速發展。2012年，ERAS的概念被寫進趙玉沛院士主編的研究生教材《普通外科學》。《胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究》于2014年入選歐洲ERAS協會發表的國際**部胃切除加速康復外科專家共識與指南，表明我國學者在胃癌ERAS的研究獲得了國際認可。2015年2月，中國**部麻醉相關ERAS專家共識《促進術后康復的麻醉管理專家共識》及**部外科醫師和麻醉科醫生共同參與制定的《普通外科圍手術期疼痛處理專家共識》頒布。ERAS*早在結直腸手術中應用，目前已在普通外科的其他許多疾病治療中成功應用，包括胰十二指腸切除術等。另外，ERAS也在多個其他外科領域應用，如泌尿外科、胸外科、骨科和婦科等。在泌尿外科領域，其已經成功用于腎切除術、根治性前列腺切除術、腔鏡活體供腎切除術和腎上腺切除術等。婦科手術包括經陰道子宮切除術，以及胸外科手術包括胸腔鏡肺葉切除術、主動脈瘤修復和周圍血管重建等均有應用。 2015年，全國政協委員馮丹龍女士向中國人民政治協商會議提交了提案——《實施加速康復外科理念 提升醫療服務質量》，此提案獲得了國家衛生和計劃生育委員會的重視與批復。2015年7月10～12日，由中華醫學會腸外腸內營養學分會與南京軍區南京總醫院共同主辦的中國**屆ERAS年會暨中國ERAS協作組成立大會在南京召開。7月10日，中國加速康復外科協作組正式成立，協作組由來自全國三甲醫院的46名專家組成。南京軍區南京總醫院李寧教授擔任組長，復旦大學附屬中山醫院秦新裕教授、西京醫院趙青川教授、北京協和醫院黃宇光教授、解放軍總醫院張宏教授、北京大學腫瘤醫院季加孚教授擔任副組長。該協作組是繼2010年歐洲ERAS協會成立后全世界第二個加速康復外科協作組，至此中國成為全球第三個召開ERAS學術大會的國家。在該次大會上發布了《結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識》，該會議的成功召開，表明ERAS開始獲得了外科領域的廣泛關注。2015年還發布了《促進術后康復的麻醉管理專家共識》和《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）》。 2016年1月28日，國家衛生和計劃生育委員會加速康復外科專家研討會在南京軍區南京總醫院成功召開，以確定在全國規范化開展ERAS。這是中國加速康復外科發展的里程碑，是加速康復外科上升至國家戰略層面的標志。1月29日，由中山大學附屬**醫院牽頭成立了華南胃腸腫瘤加速康復外科協作中心，其為全國*個加速康復外科協作中心。2016年2月，國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項《關節置換術安全性與效果評價》項目組和《中華骨與關節外科雜志》聯合中華醫學會骨科學分會關節外科學組、中國醫療保健國際交流促進會骨科分會關節外科委員會，起草并完成了《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》并發表在2016年《中華骨與關節外科雜志》上。2016年3月12日，中國研究型醫院學會ERAS專業委員會在杭州成立，中國科學院院士、中華醫學會外科學分會主任委員、北京協和醫院院長趙玉沛擔任名譽主任委員，黎介壽院士、汪忠鎬院士、王學浩院士、陳孝平院士等擔任顧問，浙江大學醫學院附屬第二醫院副院長梁廷波教授當選主任委員。2016年