黃煌經方實踐與發揮——辨方證是辨證的尖端 節選

　　《黃煌經方實踐與發揮：辨方證是辨證的尖端》：　　急診的消化道出血常常非常兇險，尤其是肝硬化合并胃底食管靜脈曲張導致的出血。記得我當年在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科實習輪轉時，**個晚上就有兩個肝硬化合并消化道出血的病人喪命，病人的出血就是那種狂吐血盈盆的消化道出血。我在急診用經方治療的消化道出血多是一些應激性的原因導致的出血，或者是消化性潰瘍的出血，皆非大出血。　　這是搶救室里的一個病人。這一天我剛好和別人調了一個班，值24小時。這個病人是下午120送過來的，因為發熱伴有意識障礙就診，他既往有高血壓、糖尿病病史，有腦梗死病史近10年，后遺癥有肢體乏力、不能言語。平素能睜眼，喂食可吞咽，能發音。一周前出現發熱咳嗽，外院考慮肺部感染，使用頭孢類藥物抗感染治療而癥狀未緩解，后病人出現不愿進食、意識障礙，呼之不應。送至急診后，CT提示肺部感染。考慮病人有發熱咳嗽、意識障礙、肺炎，有4～5天未解大便，平素大便2-3日一次，并且非常臭穢，我當時就開了麻杏石甘湯加大黃、玄明粉，也就是麻杏石甘湯合調胃承氣湯加減，當然同時使用了抗感染藥物治療。病人不能進食就行胃管置入。下午準備喂食時，病人胃管內引流出咖啡色樣液體，我知道情況不好了，病人出現了消化道出血，趕快查隱血試驗，果然是陽性，我告訴家屬不能給病人喂食了，今天的中藥也不能喝了，同時加了一點保護胃的西藥。1小時左右就引流出100ml左右的咖啡色樣液體。我想這個人患的是熱證，有吐血、衄血表現，這些當是瀉心湯適應證，可以使用三黃瀉心湯。可當時已經過了下午5點半，重新處方來不及了，我就建議病人家屬將中藥顆粒劑中的大黃拿出9g溶解后通過胃管打給病人。晚上病人還算平穩，大約打人大黃1小時后，我請護士再抽取胃液，驚奇地發現沒有了咖啡色樣液體，只有淡黃色液體，似乎是大黃溶液，而且抽出的量也非常少。我知道病人的消化道出血已經止住了。神奇的是，病人晚上10點左右意識較前好轉，呼之能應。第二天病人解2次大便，家屬亦告知病人的精神狀態和平常差不多了。我想，這個病人病情這么快好轉應是得益于大黃。　　還有一個病人，是一位50歲的婦女，有糖尿病、高血壓病史，因為腰痛l天，惡心嘔吐1小時就診。這個人開始嘔吐的是胃內容物，家屬非常急躁，我就把她放到搶救室了。進了搶救室，病人再次發生嘔吐，這次嘔吐的是暗紅色血性液體，經查嘔吐物隱血強陽性，這說明病人出現了消化道出血。我趕緊給病人抽血，行CT等檢查，也給予了西醫禁食、抑酸處理。再看看這個病人，唇紅、舌質紅、心率快，我還是想到了三黃瀉心湯，晚上還是拿不到藥。這次我知道急診藥房有中成藥一清膠囊，于是趕緊開處方讓家屬取藥。開始給病人服用3粒，服法是倒出膠囊里的藥粉用冷水沖服，病人很快吐了，嘔吐物還是那種血性顏色，暗紅，量倒是不多，20～30ml。過了5分鐘，我再次讓病人服用2粒，這次病人服藥后大約1小時都沒有吐，到了晚上9點多，病人雖又吐了一次，但吐出來的東西已經不是暗紅色液體，而是褐色的液體，且病人的心率沒有加快，腸鳴音也沒有活躍。我知道血應該已經止住了。后來檢查結果提示，這個病人的腰痛為輸尿管結石導致，病人上消化道出血的原因考慮是前面反復嘔吐導致的急性胃黏膜損傷。　　急診科門診中胃痛的病人也不少。當然這種病人來了后我們需要辨識的是其疼痛的確切病因，因為有一些胃痛是帶有欺騙性的，比如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等所致疼痛。還有一種胃痛，病人主訴是胸痛或者心痛。某一天大概是凌晨2點半左右，急診科來了一個自訴胸悶、胸痛的中年男性病人，他還說有后背放射性疼痛，沒有發熱，沒有咳嗽咯痰，沒有出汗。　　……