痛風合理用藥166問 節選

1.痛風是何種類型的疾病？
　 痛風病，也稱高尿酸血癥，是一種“古老”而又“時髦”的疾病。說其“古老”，是因為早在公元前5世紀在世界各地就有痛風病發作情況的記載。從古至今痛風一直是歐洲和北美的常見病，在我國痛風病人也不少見。
痛風，顧名思義，發病時來去如風，病痛劇烈如被虎豹撕咬，病情變化迅速，疾病發作之前沒有什么征兆，而發作起來卻又非常厲害，疼痛得讓人難以忍受，可以說是關節炎中疼痛*劇烈的一種疾病，很多患有痛風的人會無緣無故地在半夜痛醒，感覺關節的疼痛就像刀割一樣，一旦稍加活動，疼痛就會讓人齜牙咧嘴，甚至呼號不已。
隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，痛風已成為一種常見病，但很多人對痛風并不了解，以為痛風只是影響關節，表現為痛風性關節炎，并常將它和類風濕性關節炎及骨性關節炎混淆。
到底什么是痛風呢?痛風是與遺傳有關的嘌呤代謝紊亂或與尿酸排泄減少有關的一組代謝性疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、反復發作的痛風性急性關節炎、痛風石沉積、特征性慢性關節炎和關節畸形，常累及腎引起慢性問質性腎炎和腎尿酸結石形成。痛風病（高尿酸血癥）與糖尿病（高血糖）、高血壓病、高脂血癥是構成代謝綜合征的主要疾病，并稱“死亡四重奏”，是構成腦卒中、心肌梗死、尿毒癥等嚴重疾病的重要原因，它的流行與現代科學技術進步、經濟高速發展、生活水平及生活方式有著密切的聯系。
　　2.古人是怎樣認識痛風的？
　　痛風有“王者之病”、“富貴病”之稱。在歷史上有很多王公貴族、名人患有痛風，但18世紀以前，對于痛風的認識一直沒有重大進展。
1684年，安東尼.列文虎克首先描述了痛風石內尿酸鈉結晶的顯微鏡外觀。此后瑞典醫藥學家Carl Scheele在1776年證實了痛風病人的尿結石中含有一種前所未知的有機酸。法國化學家Antoine Foureroy在1798年發現該物質也是正常尿液中的成分，故取名為尿酸。Alfred Garrod在1847年**個分析了痛風病人的血清，并發現血尿酸濃度在痛風或腎功能衰竭的病人中明顯較健康人高，因此他假定痛風可能是由于腎臟排泄功能減弱或者尿酸形成增加所致。他于1855年出版了**部關于痛風的專著。在1876年他又假定急性痛風是由于尿酸鈉沉淀于關節或其鄰近組織所致。這個偉大的假設于1962年經Joseph Hollander，Dannel Mccarty，J.Seegmiller等分別證實了Alfred.Garrod的假設。19世紀60年代Leseh和Nyhan發現了次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核苷轉移酶完全缺乏的病人，從幼兒期開始，就會因過量的尿酸導致痛風、腎結石等。病人常因感染或腎功能衰竭而早逝。
有人戲稱，痛風石是醫學界的“恥辱石”，它持續了1500年，直到18世紀才被搞清楚。
　　3.痛風是如何分類的？
痛風從病因可分為原發性和繼發性兩大類。原發性痛風是由先天嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少而引發的一組疾病，通常所稱的痛風都是指原發性痛風，除少部分遺傳缺陷比較明確外，大多數病因未能確定，常伴有脂代謝異常、肥胖癥、糖尿病、高血壓、冠心病、動脈硬化、甲狀腺功能亢進等，屬遺傳易感性疾病。原發性痛風95％見于成年男性，女性僅占少數。在我國近年來由于營養條件改善，平均壽命延長，發病率隨年齡而增加，在我國痛風已經成為常見病。
繼發性痛風占痛風的5％～10％，其病因明確，包括嘌呤合成增多的遺傳性疾病、尿酸排泄減少的疾病及藥物或飲食等因素引起的痛風。如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、真性紅細胞增多癥、紅細胞異常增多或伴破壞增多的惡性腫瘤、腫瘤放化療過程中均可導致尿酸生成過多。慢性腎功能不全導致的尿酸排泄減少；燒傷、挫傷、過度運動等引發的組織損傷；使用呋塞米、乙胺丁醇、水楊酸類及煙酸等藥物；酗酒、鉛中毒及有機酸增多，如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸中毒等也可出現繼發性痛風。在某些原發性痛風中也存在繼發性因素。繼發性痛風與原發性痛風比較如下。
（1）原發性痛風以40歲以上的中老年肥胖男性、腦力勞動者多見，絕大多數病因尚不明確，常伴有血脂代謝異常、肥胖癥、糖尿病、高血壓、冠心病、動脈硬化、甲狀腺功能亢進等，大約半數以匕都有家族遺傳史。而繼發性痛風以兒童、青少年、女性和老年人多見，常有各種比較明確的病因。
（2）原發性痛風病人的尿酸水平較繼發性痛風病人波動更大，而繼發性痛風的病人血尿酸濃度更高，尿酸結石的發生率亦高。
（3）原發性痛風是一種慢性終生性疾病，病程可長達數十年，有急性痛風性關節炎反復發作不能緩解，發展為慢性痛風性關節炎，引起周圍組織和關節結構破壞，甚至出現痛風性腎病等典型的痛風表現。
（4）繼發性痛風的關節炎癥狀不如原發性痛風在臨床上的典型，而且容易被原發性疾病掩蓋。由于病情普遍較重，生存期短，痛風的慢性期表現比較少見目.不典型。
　　4.痛風發病的基本原理是什么？
尿酸是嘌呤代謝的終產物，主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來。在人體，尿酸的主要來源為內源性，大約占總尿酸的80％，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來的僅20％，但是前者幾乎都被機體所利用，而后者卻極少被機體利用，因此攝人高嘌呤食物越多，血尿酸水平越高。當然臨床上有些病人在嚴格控制飲食的情況下，仍然會出現急性痛風性關節炎反復發作的現象，其原因在于在高尿酸血癥中，內源性嘌呤代謝紊亂也起著重要的作用。痛風的生化標志是高尿酸血癥。正常男性血尿酸為150～380微摩爾/升，女性更年期以前血尿酸水平為100—300微摩爾/升，女性更年期后其值接近男性。37℃時，血清尿酸的飽和濃度約為420微摩爾/升，高于此值即為高尿酸血癥，在理論上此時尿酸可以析出結晶，并可在組織內沉積，造成痛風的組織學改變，是引起痛風性關節炎、痛風和痛風腎病的危險因素。然而，高尿酸血癥者僅一部分發展為臨床痛風，其轉變的確切機制未明。因此，高尿酸血癥與痛風并不是同義詞，高尿酸血癥病人只有出現尿酸鹽結晶沉積、關節炎和（或）腎病、腎結石等時，才能稱之為痛風。痛風病人在病程中的某一階段必有高尿酸血癥的存在。但并不是在所有的發作期或靜止期都存在高尿酸血癥。高尿酸血癥在出現關節炎、腎病、腎結石等臨床表現前稱為無癥狀性高尿酸血癥。有些高尿酸血癥可以持續終生，但始終不出現關節炎癥和（或）腎臟損害，稱之為“特發性高尿酸血癥”。
　　5.中醫對痛風是如何認識的？
中醫學對痛風的認識可追溯至東漢末年，《黃帝內經》把痛風列為痹癥，并對其病因、病機、證候分類及預后等方面做了詳盡的論述。但無論是《黃帝內經》，還是其他的中醫典籍中所論述的“痛風”都不能等同于現代醫學的痛風，兩者并不是同一種疾病。現代醫學所說的痛風是由于長期嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高引起組織損傷的一組疾病，以高尿酸血癥、急性關節炎反復發作、痛風石形成、慢性關節炎和關節畸形，以及在病程后期導致腎尿酸結石和痛風性腎實質病變為臨床特點。根據臨床表現，以急性關節炎和慢性關節炎為主要臨床表現時應屬于中醫的“痹癥”、“歷節”、“白虎歷節”或“腳氣病”等范疇；以尿路結石、腎結石為主要表現時，屬于“淋證”、“腰痛”的范疇；以腎臟病變為主要表現時，屬于“腰痛”、“水腫”、“關格”的范疇。
《丹溪心法·痛風》描述痛風的癥狀為“四肢百節走痛是也”，還指出“痛風謂之白虎歷節風證”。《類證治裁·痛風》則說痛風是“寒濕郁痹營分，久則化熱攻痛”。《證治準繩·痛風》認為痛風是由“風濕客于腎經，血脈淤滯”所致；《張氏醫通·痛風》則提出：“肥人肢節疼，多是風濕痰飲流注”的見解。《醫學入門·痛風》則認為痛風多因“血氣虛勞不營養腠理”，同時描述了痛風后期“痛入骨髓，不移其處”的臨床表現。
　　6.痛風是一種世界性的疾病嗎？
　 痛風自古以來都是在歐洲和北美地區流行，被認為是歐洲*古老的代謝病之一，據20世紀80年代文獻顯示，歐美地區高尿酸血癥的患病率為2％-18％，痛風的患病率為0.13％-0.37％。而亞洲地區的發病率則比較低，在我國1958年以前只報道了25例痛風，屬于罕見病。痛風也成為日本的常見病，我國與日本同時期比較，日本痛風的發病率明顯高于我國。在我國，臺灣省和沿海地區的發病率較內陸地區要高。近年研究結果顯示，上海高尿酸血癥發病率男性為14.2％，女性為7.1％；南京的男性發病率為17.6％，女性為9.3％；佛山地區男性發病率為22.6％，女性發病率為11.6％；廣州地區高尿酸血癥的發病率男性為27.9％，女性為12.4％。沿海城市的發病率在國內處于較高水平。臺灣省金門地區1991～1992年的一項調查研究顯示，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率男性為25.8％，女性為15.0％，其中有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥病人發展為痛風。
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