白血病合理用藥159問 節選

1.什么是白血病？
目前認為白血病是由于機體受到了外來有害的因素的影響和（或）體內免疫調節紊亂造成造血干細胞的蛻變，使某一類造血細胞分化受阻及異常增生，破壞了正常的造血功能。此外還可侵犯其他器官、組織，并使該器官功能受損。臨床上*常見的癥狀有貧血、出血、感染、發熱、體重下降和肝脾及淋巴結腫大。按病程發展快慢和白血病細胞分化程度，分成急性和慢性白血病。急性白血病意味著病程發展快，細胞分化差，原始及幼稚細胞比例高；慢性白血病病程發展相對緩慢，細胞分化較好，成熟細胞占相當比例。更有臨床意義的是按照白血病細胞的類型分類，即淋巴細胞型、非淋巴細胞型或其他細胞類型白血病。如以白血病細胞形態為基礎的FAB分類，以白血病細胞形態、免疫分型和細胞遺傳學組合的MIC分類，已在臨床上廣泛應用。
　　2.白細胞增高就是白血病嗎？
　 不是。白血病并非單純是白細胞的疾病，因為在造血系統的諸系列（紅系、粒系，單核系、淋巴系、巨核系等）中，除白細胞系列（粒、單核、淋巴系）可發生白血病外，其他非白細胞系列（巨核系、紅系）也可發生白血病。此外，無論哪一系列的白血病，除去本系列中某一階段細胞發生急性、腫瘤性增生外，由于腫瘤細胞對正常造血組織的影響，還同時表現有其他正常系列細胞的生長受抑。故此，任何系列的白血病，*終臨床上都將表現出異常細胞增多和正常血細胞數量減少及質量下降，后者按程度不同分為：貧血（紅細胞減少）、出血（血小板減少等）及易感染（白細胞數量及質量異常）現象。大部分白血病患者的白細胞數量可以表現出增高，但也有相當部分患者白細胞數量正常，甚至減少。正常人在感染、應急等情況下，可以出現白細胞數量暫時明顯升高。
　　3.白血病為什么稱為“血癌”？
白血病具有與其他惡性癌瘤的共同特點：①白血病細胞和惡性腫瘤細胞一樣，可以無限制地增生；②白血病細胞也可像其他惡性腫瘤細胞一樣，無阻攔地侵犯人體的各種臟器，影響臟器功能，導致全身衰竭而死亡；③白血病也可以表現為局部浸潤，如腫瘤一樣形成腫塊。如皮膚浸潤結節及兒童常見的眼窩部綠色瘤等。故一般人常將白血病稱為“血癌”。
　　4.白血病的發病率怎樣？
白血病占惡性腫瘤總發病率的5％左右，我國白血病總體發病率約為3～4人/10萬人口，男性多于女性。白血病發病率*高的國家是美國、瑞典和新西蘭。美國發病率為3.9～15人/10萬人口。我國的白血病發病率與國外相比，明顯低于歐美國家，而與亞洲其他國家接近。我國各地區的發病情況也不一樣，大部分地區發病率與全國發病率相比無明顯差別，但油田和被污染地區的發病率明顯增高，城市的發病率高于農村。成人急性白血病中以急性粒細胞白血病*多，急性淋巴細胞白血病次之。而兒童則以急性淋巴細胞白血病多見，且多見于20歲以下的青少年。小兒時期以急性淋巴細胞白血病為主，約占小兒白血病的75％以上；急性非淋巴細胞白血病約占20％～25％；慢性淋巴細胞白血病只占3％～5％左右。慢性粒細胞白血病多見于成年人，慢性淋巴細胞白血病則多見于老年人。
　　5.白血病有年齡特點嗎？
雖然各種類型的白血病在不同年齡組均可發生，發病年齡隨年齡增長而有增高趨勢，發病年齡高峰為50～69歲。但白血病的發病在不同的年齡組發生的類型有區別。
（1）急性淋巴細胞白血病發病率高是兒童白血病的發病特點。
（2）急性非淋巴細胞白血病以成人居多，40歲以上人群是發病高峰。
（3）慢性粒細胞白血病多見于成年人和老年人，小兒發病率僅占3％。
（4）慢性淋巴細胞白血病是典型的老年病，一般均在50歲以上。
　　6.白血病是如何分類的？
根據細胞的分化程度、自然病程的長短，白血病可分為急性和慢性兩大類。再根據細胞的類型分為若干型，如急性白血病又分為急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病。我國參照法、美、英三國血液學家共同擬定的FAB分類，將白血病分為一般類型白血病和特殊類型白血病。
一般類型白血病包括：
（1）急性白血病　急性淋巴細胞白血病：B淋巴細胞型、T淋巴細胞型。急性髓性白血病：①急性粒細胞白血病：未分化型（M0），②急性粒細胞白血病：微分化型（M1）；③急性粒細胞白血病：部分分化型（M2）；④急性早幼粒細胞白血病（M3）；⑤急性粒-單核細胞白血病（M4）；⑥急性單核細胞白血病（M5）；⑦急性紅細胞白血病（M6）；⑧急性巨核細胞白血病（M7）。
（2）慢性白血病 ①慢性淋巴細胞白血病；②慢性粒細胞白血病。
特殊類型白血病包括：①低增生性白血病；②淋巴肉瘤白血病；③組織細胞（網狀細胞）肉瘤白血病；④漿細胞白血病；⑤多毛細胞白血病；⑥嗜酸粒細胞白血病；⑦嗜堿粒細胞白血病；⑧難分型的急性白血病等。
除上述形態學分類外，還可以結合免疫學、細胞遺傳學進行分型。
　　7.急慢性白血病是如何區分的？
區分白血病的急性和慢性，要根據疾病起病的急緩、發展的快慢、自然病程的長短，*主要的是根據白血病細胞的成熟程度來劃分急慢性白血病。急性白血病骨髓或外周血中主要的白血病細胞為原始細胞和幼稚細胞。慢性白血病的骨髓或外周血中主要是較成熟和幼稚階段的粒細胞或類似成熟的小淋巴細胞。急性白血病患者經治療后，雖帶病生存數月或數年，本質上仍為急性白血病而非慢性白血病。但是部分慢性白血病，如慢性粒細胞白血病，可在疾病的后期階段，血象及骨髓中的原始細胞數量明顯增多，發生向急性白血病的轉變，即慢粒加速期、慢粒急變期。此時臨床表現與急性白血病類似，也按照急性白血病的化療方法治療。未經治療的急性白血病患者的平均生存期僅3個月左右，而慢性白血病的預期壽命則平均為1～3年。
　　8.什么叫慢性粒細胞白血病？
根據白細胞的形態類型，大致將慢性白血病分為慢性粒細胞性白血病與慢性淋巴細胞白血病兩類。慢性粒細胞白血病屬骨髓增殖性疾患，是一種由造血干細胞病變所致，表現為進行性外周白細胞計數增高。可見于任何年齡，發病高峰在40～60歲。95％以上患者可檢測到Ph染色體和BCR/ABL融合基因。本病進展較緩慢，早期常無癥狀，約1/3的病例是在體檢時發現，隨病情進展出現低熱、盜汗、消瘦等。脾明顯增大，外周血白細胞增高，多為中性中幼粒細胞階段以下之粒細胞。血小板早期不減少甚至增多，骨髓增生極度活躍，中幼粒及晚幼粒細胞比例增高，巨核細胞多見，可有不同程度的骨髓纖維化。
慢性粒細胞白血病的自然病程可分為三期：①慢性期：癥狀較輕，約為3～4年。②加速期：出現較多癥狀及血液學改變，如消瘦、發熱、脾大、對原來治療不敏感，半年左右進入急變期，患者可因感染或出血而死亡。③急變期：癥狀及血液學改變均似急性白血病，貧血、出血、多有感染。
慢性粒細胞白血病的診斷標準是：①外周血中性粒細胞升高，不成熟粒細胞>10％，原始粒細胞<5％。②骨髓粒系細胞高度增生，以中性中、晚幼粒細胞為主，原始粒細胞<10％。③中性粒細胞堿性磷酸酶（中性粒細胞堿性磷脂酶）積分降低。④Ph染色體陽性和/或BCL/ABL融合基因陽性。
慢性粒細胞加速期診斷標準是：①出現低熱、脾腫大，貧血加重或血小板減少。②白細胞持續上升，幼稚細胞增多，外周血或骨髓中原始粒細胞+早期幼稚粒細胞≥10％。③對原來有效的藥物出現耐藥。④可以出現新的染色體異常。
慢性粒細胞急變期診斷標準是：①外周血細胞或骨髓中原幼細胞比例≥120％。②髓外出現原始細胞增生灶，如皮膚、淋巴結和脾臟。③原始細胞大量出現在骨髓中，可以是粒細胞型，也可以是淋巴細胞型或其他系列細胞，骨髓活檢可以有不同程度骨髓纖維化改變。
　　9.什么叫慢性粒細胞白血病急變期？
慢性粒細胞白血病患者在慢性期數月或數年之后，血液及骨髓中原始細胞達到或接近急性白血病水平時，稱為慢粒原始細胞危象或慢粒急變期，為慢性粒細胞白血病之終末期表現。增多的原始細胞可為原始粒細胞（稱“原粒變”）或原始淋巴細胞（稱“原淋變”）。此時應按急性白血病治療，但療效常不佳，存活期很少超過6～12個月。
　 發生急變的臨床表現有：
　（1）進行性貧血，短時期內出現貧血癥狀（患者在慢性期時一般不會有貧血），且不斷加重。
（2）不明原因發熱，持續不退，應用一般抗生素無法控制。
（3）脾臟進行性腫大。
（4）出現骨痛、出血、淋巴結腫大、皮膚軟組織腫塊等。
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